Résumé

Introduction : Le traitement radiochirurgical de la névralgie du trijumeau (NT) est la procédure de radiochirurgie fonctionnelle la plus couramment utilisée pour moduler la douleur réfractaire. L’objectif de cette étude est de décrire les résultats cliniques et les paramètres dosimétriques de la première série de patients atteints de NT traités par radiochirurgie gyroscopique sans cadre ZAP-X (ZAP Surgical Systems, Inc., San Carlos, Californie), un dispositif de radiochirurgie innovant sans cadre.

Méthodes : Au total, 30 patients atteints de NT ont reçu une radiochirurgie gyroscopique sans cadre (GRS) entre février 2023 et janvier 2025. Les plans de traitement ont été élaborés en délivrant une dose maximale de 90 Gy dans une cible couvrant un segment de 5 mm du nerf trijumeau dans la région rétrogasserienne à l’aide d’un seul isocentre (collimateur de 5 mm). Les informations cliniques et thérapeutiques ont été analysées en mettant l’accent sur les caractéristiques démographiques, l’étiologie, les traitements antérieurs, l’échelle d’intensité de la douleur de l’Institut Barrow (BNI) avant et après la GRS (réponse au soulagement de la douleur), le délai de soulagement de la douleur et le taux de complications et de récidives.

Résultats : 30 patients (21 femmes et 9 hommes) d’âge médian de 66 ans (fourchette : 31-92 ans) ont subi une GRS pour une NT réfractaire. Le délai médian entre le premier diagnostic et la GRS était de 4 ans (fourchette : 6 mois à 18 ans). Tous les patients avaient reçu un premier traitement pharmacologique, 15 patients avaient reçu au moins une thermocoagulation par radiofréquence, 7 patients avaient reçu des blocs nerveux, 4 patients avaient été traités par injection de botox et 2 patients avaient déjà subi une radiochirurgie. L’échelle d’intensité de la douleur BNI avant la GRS était de IV (intervalle IIIa-V). La durée médiane du traitement était de 37 minutes avec une médiane de 221 faisceaux. Les valeurs médianes de V12 et V10 du tronc cérébral étaient respectivement de 0,04 cc (intervalle : 0-0,16 cc) et 0,07 cc (intervalle : 0-0,24 cc). L’intensité médiane de la douleur selon l’échelle BNI après le GRS était de II (intervalle : I-VI), 80 % des patients ne signalant aucune douleur ou une douleur occasionnelle sans médicament. Le délai médian avant le soulagement de la douleur était de 15 jours (intervalle : 1 à 60 jours). Cinq patients (16,6 %) ont présenté une hypoesthésie faciale ipsilatérale après la GRS. 10 % des patients ont présenté une douleur récurrente 2 à 6 mois après la GRS.

Conclusions : La GRS est un outil précis pour le traitement de la NT, dont la sécurité et l’efficacité ont été démontrées dans ce qui est, à notre connaissance, la première série de cas rapportée documentant son utilisation.

Introduction

La névralgie du trijumeau (NT) est une douleur faciale intense diagnostiquée en milieu clinique. Les symptômes sont décrits comme une douleur unilatérale, électrique, lancinante, d’apparition soudaine et disparaissant spontanément, sans déficit neurologique objectif. La NT peut être causée par une tumeur, une sclérose en plaques ou des anomalies structurelles de la base du crâne, telles qu’une compression vasculaire. La NT idiopathique désigne toutes les causes sans étiologie établie. La première ligne thérapeutique est pharmacologique. Néanmoins, la NT réfractaire peut devenir un défi multidisciplinaire [1,2].

Lorsque des rayons sont administrés de manière focalisée sur le tissu cérébral à des doses subablatives, l’activité neuronale peut être altérée. Lorsque cela est fait au niveau d’un nœud ou d’une connexion spécifique du circuit cérébral, on parle de radiomodulation. Régis et al. ont proposé que la radiochirurgie stéréotaxique (SRS) pourrait produire un effet de modulation non ablative dans différentes pathologies, montrant systématiquement un effet cliniquement positif soit dans la gestion de la douleur, soit dans l’épilepsie, soit dans les symptômes de tremblements immédiatement après le traitement ou peu de temps après, sans générer de lésion permanente dans le circuit neuronal [2-4].

La radiochirurgie stéréotaxique (SRS) du nerf trijumeau est largement utilisée pour traiter les douleurs faciales réfractaires. Ce traitement se caractérise par l’administration de doses élevées (60 à 97 Gy) dans une cible spécifique, généralement au niveau du nerf qui traverse la citerne préponte. Une revue systématique de la littérature axée sur les résultats de la SRS pour la NT a recensé 65 études portant sur 6 461 patients, avec une réponse médiane sans douleur (FFP) avec ou sans médicament de 79 % ou plus. Si la plupart des cas rapportés ont été traités par SRS à cadre, la SRS guidée par image à l’aide d’accélérateurs linéaires (LINAC) et à masque s’est également révélée être une option thérapeutique sûre, efficace et moins invasive pour la NT. L’échelle d’intensité de la douleur du Barrow Neurological Institute (BNI) (I : aucune douleur ; II : douleur occasionnelle, ne nécessitant pas de médicaments ; III : douleur modérée, contrôlée par des médicaments ; IV : douleur modérée, non contrôlée par des médicaments ; V : douleur intense/aucun soulagement) est la classification la plus largement utilisée pour rendre compte des résultats après une SRS [1,5].

ZAP-X® (ZAP Surgical Systems, Inc., San Carlos, Californie) est un nouveau système de radiochirurgie guidé par l’image et basé sur un LINAC, dédié au traitement des lésions intracrâniennes et cervicales. Ce système est équipé d’un LINAC en bande S de 3,0 mégavolts (MV) monté dans une combinaison de cardans couplés qui tournent avec précision autour d’un isocentre commun, effectuant une irradiation gyroscopique. Des collimateurs coniques de 4 à 25 mm de diamètre sont utilisés pour modeler le faisceau. Le système est « auto-blindé », la quasi-totalité du rayonnement étant confinée à l’intérieur de l’appareil, ce qui permet de l’utiliser en toute sécurité sans chambre de radiothérapie [3,6,7].

L’objectif de cette étude est de décrire les résultats cliniques de la première série de patients atteints de TN réfractaire traités par radiochirurgie gyroscopique sans cadre (GRS) ZAP-X, une technologie innovante dédiée à la SRS, spécialement conçue pour délivrer avec précision des doses élevées à des cibles intracrâniennes millimétriques.

Matériaux et méthodes

Une série de 30 patients atteints de NT ont reçu une GRS entre février 2023 et janvier 2025. Tous les patients atteints de NT réfractaire ont été considérés comme candidats, quelle que soit l’étiologie. Des informations sur l’âge, le sexe, la date du diagnostic, l’étiologie, les traitements antérieurs, l’échelle d’intensité de la douleur BNI avant et après la GRS (réponse au soulagement de la douleur), le délai de soulagement de la douleur et le taux de complications et de récidives ont été recueillies dans une base de données et analysées.

Une dose maximale de 90 Gy (prescrite à la ligne d’isodose à 100 %) a été administrée à l’intérieur d’une cible couvrant un segment de 5 mm du nerf trijumeau dans la région rétrogasserienne à l’aide d’un seul isocentre. Un V70 ≥ 50 % était considéré comme obligatoire pour le volume cible. Bien que le ZAP-X dispose d’un collimateur de 4 mm, le collimateur de 5 mm a été sélectionné pour le traitement de cette première série afin de garantir la couverture de l’ensemble de la cible, de l’épaisseur du nerf et des incertitudes liées au mouvement du nerf. Le cerveau sain, la voie optique, le tronc cérébral, le lobe temporal ipsilatéral et les cochlées ont été délimités comme organes à risque (OAR) et des restrictions de dose ont été appliquées conformément aux directives internationales. Pour le tronc cérébral, V12 < 0,2 cc et V10 < 0,5 cc ont été privilégiés afin d’éviter une nécrose du tronc cérébral [8,9].

Un exemple de délimitation du volume cible est présenté à la figure 1.

Figure 1 : Délimitation du volume cible dans le nerf trijumeau droit.

Pour la délimitation du volume, une tomodensitométrie (TDM) et une imagerie par résonance magnétique (IRM) 1,5 Tesla avec séquences 3D T1, T2 et FIESTA ont été réalisées sans contraste en position couchée. L’épaisseur des coupes a été choisie pour être inférieure ou égale à 1 mm pour les deux images, afin de garantir une résolution spatiale suffisante. Un masque thermoplastique a été utilisé pour l’immobilisation. L’enregistrement rigide et déformable ainsi que le contournage ont été réalisés dans le logiciel Brainlab Elements (Brainlab AG, Munich, Allemagne), en utilisant toutes les séquences afin d’identifier correctement toute l’extension du nerf trijumeau et de mieux déterminer le volume cible.

Pour la planification du traitement, la plateforme ZAP-X GRS fonctionne avec un système dédié appelé ZAP-X TPS, qui est intégré au système de délivrance ZAP-X. Le calcul de la dose a été basé sur l’algorithme de ray tracing. Une combinaison de techniques de planification directe pour les tirs placés manuellement et d’optimisation de la planification inverse est utilisée pour obtenir une solution optimale en termes de disposition des faisceaux. Les plans de traitement ont été examinés par un radio-oncologue, un neurochirurgien et un physicien médical qui ont évalué la distribution des isodoses et examiné l’histogramme dose-volume (DVH) du volume cible et des OAR [10].

La localisation de la cible est réalisée à l’aide d’un système d’imagerie plan intégré à kilovolt (kV) permettant l’enregistrement 3D du patient. Un réalignement automatique est effectué avant et pendant le traitement, ce qui permet une configuration et un suivi sans cadre. Le débit de dose est de 1 500 MU par minute. De plus, l’utilisation d’une énergie très faible et d’une distance source-axe (SAD) très courte de 45 cm optimise une chute rapide de la dose périphérique et un gradient de dose abrupt. En outre, une chambre d’ionisation de surveillance de la dose mesure la quantité de rayonnement délivrée en temps réel afin de garantir la précision du traitement [3,6,7].

Un exemple de distribution isodose est présenté à la figure 2.

Figure 2 : Répartition de la dose et évaluation du faisceau chez un patient atteint de névralgie du trijumeau droit.

Le premier suivi clinique a été programmé deux semaines après le traitement et, en fonction de la réponse à la douleur, un protocole personnalisé de réduction des médicaments a été mis en place. L’échelle d’intensité de la douleur BNI et les toxicités pertinentes ont été évaluées à chaque visite. Les patients ont été interrogés sur des symptômes tels que l’hypoesthésie, la sécheresse oculaire, l’anesthésie cornéenne ou la dysesthésie.

Une analyse descriptive des données collectées a été réalisée, créant des tableaux de fréquence sur les variables qualitatives et décrivant la médiane et la plage des variables quantitatives.

Résultats

Au total, 30 patients (21 femmes et 9 hommes) d’âge médian de 66 ans (intervalle : 31-92 ans) ont subi une GRS pour une NT réfractaire. En ce qui concerne l’étiologie, la moitié des cas (15 patients) ont été classés comme idiopathiques, sans description d’une cause connue liée à l’apparition de la douleur. En revanche, 6 patients ont développé une NT après une intervention dentaire (extraction ou manipulation), 4 patients présentaient une NT liée à des tumeurs bénignes avec compression nerveuse (méningiomes), 3 patients souffraient de sclérose en plaques, un patient a développé une NT après une méploplastie et un patient après un zona trigéminal.

Le délai médian entre le premier diagnostic et la GRS était de 4 ans (intervalle : 6 mois à 18 ans). Tous les patients avaient reçu un premier traitement pharmacologique, 15 patients avaient reçu au moins une thermocoagulation par radiofréquence, sept patients avaient reçu des blocs nerveux, quatre patients avaient été traités par injection de botox et deux patients avaient déjà subi une radiochirurgie. L’intensité médiane de la douleur selon l’échelle BNI avant la GRS était IV (intervalle : IIIa-V).

En ce qui concerne les caractéristiques du traitement, la durée médiane du traitement était de 37 minutes (intervalle : 31 à 45 minutes) avec une médiane de 221 faisceaux (intervalle : 98 à 395 faisceaux). La grande variabilité de la durée du traitement et du nombre de faisceaux dépendait du nombre de trajectoires utilisées pour la disposition des faisceaux lors de la planification du traitement (6 à 17 trajectoires). L’anatomie du nerf et sa relation avec le tronc cérébral variant d’un patient à l’autre, plus la distance entre la cible et le tronc cérébral était courte, plus le nombre de trajectoires et de faisceaux nécessaires était élevé afin d’optimiser la distribution de la dose, la couverture de la cible et le gradient de dose autour du tronc cérébral. Les valeurs médianes de V12 et V10 du tronc cérébral étaient respectivement de 0,04 cc (intervalle : 0-0,16 cc) et 0,07 cc (intervalle : 0-0,24 cc). La valeur médiane de V70 du volume cible était de 87 % (intervalle : 62-100 %). La médiane D0,03 cc au lobe temporal ipsilatéral était de 13 Gy (intervalle : 5-25 Gy). La dose moyenne médiane au nerf trijumeau était de 39 Gy (intervalle : 34-52 Gy).

Après un suivi médian de huit mois (intervalle : 2 à 24 mois), 100 % des patients ont montré au moins une certaine amélioration après la GRS. L’intensité médiane de la douleur selon l’échelle BNI après la GRS était de II (intervalle : I à VI), 80 % des patients ne rapportant aucune douleur ou une douleur occasionnelle sans médicament. Le délai médian avant le soulagement de la douleur était de 15 jours (intervalle : 1 à 60 jours). Une récidive de la douleur a été observée chez 3 patients (10 %), 2 à 6 mois après la première GRS. Deux d’entre eux étaient éligibles pour une deuxième GRS, car il y avait un intervalle de six mois entre le premier traitement, et les deux patients ont montré au moins une amélioration sur l’échelle après la deuxième GRS.

Les complications après le traitement ont été légères ; cinq patients (16,6 %) ont présenté une hypoesthésie faciale ipsilatérale après la GRS (parmi ceux-ci, deux avaient déjà subi une SRS et un patient présentait déjà une hypoesthésie légère avant le traitement).

Discussion

La névralgie du trijumeau (NT) reste l’une des affections douloureuses les plus difficiles à traiter, en particulier dans les cas réfractaires. L’étude présentée ici examine la première série de patients traités par GRS avec ZAP-X®.

La cohorte de patients comprenait diverses étiologies de la NT. Cette large représentation des sous-types de NT renforce la généralisation des résultats, indiquant que la GRS peut être bénéfique pour les patients présentant diverses causes sous-jacentes de NT. La plupart des patients de cette série avaient déjà reçu des traitements pharmacologiques ou des thérapies invasives, telles que la thermocoagulation par radiofréquence ou des blocs nerveux, soulignant la nature réfractaire de leur affection. L’intensité médiane de la douleur sur l’échelle BNI avant le traitement était de IV, reflétant la gravité de la douleur ressentie par ces patients avant la GRS, et la plupart des patients ont signalé une amélioration significative de leur niveau de douleur après le traitement.

L’intensité médiane de la douleur sur l’échelle BNI après la GRS s’est améliorée pour atteindre II, démontrant qu’une partie importante des patients a ressenti un soulagement significatif. Bien qu’un suivi plus long soit nécessaire pour valider ces résultats, le taux élevé et le délai médian de soulagement de la douleur sont cohérents avec les rapports précédents sur la SRS pour la NT. Le soulagement quasi immédiat de la douleur chez un sous-groupe de patients ne peut être lié à des changements cellulaires qui nécessitent plusieurs mois pour se manifester. Cette observation suggère que la SRS pourrait moduler la transmission neuronale dans des neurones globalement intacts [1,4,10-14].

La précision de l’administration des rayonnements est une caractéristique distinctive du système ZAP-X. Le processus de planification du traitement avec ZAP-X a nécessité une attention particulière à la distribution des doses. Cela est particulièrement important dans le contexte de la NT, où l’objectif est d’administrer une dose suffisante pour moduler le nerf trijumeau tout en évitant d’endommager des structures critiques telles que le tronc cérébral. Dans cette première série, le collimateur de 5 mm a été préféré au collimateur de 4 mm afin d’assurer une couverture adéquate et, malgré la taille plus importante du collimateur, les valeurs médianes de V12 et V10 pour le tronc cérébral et D0,03 cc du lobe temporal ipsilatéral se situaient dans les limites de sécurité, ce qui suggère que le ZAP-X GRS délivre le rayonnement à la cible avec une décroissance rapide, minimisant ainsi les dommages collatéraux aux tissus environnants. Les études futures auront pour objectif de comparer les résultats cliniques et dosimétriques obtenus avec le collimateur de 4 mm. L’étude menée par Paddick et al. (2023) fournit une comparaison approfondie des plateformes SRS contemporaines, en les comparant aux versions antérieures de cette technologie. Les résultats révèlent des progrès notables dans les performances des appareils actuels, soulignant les améliorations apportées à la qualité des plans de traitement. Dans l’ensemble, les résultats de cette étude soulignent que la plateforme ZAP-X est une option précieuse en SRS, en particulier pour les cas nécessitant un gradient de dose abrupt et une grande précision dans le ciblage des lésions proches de structures critiques [6,15].

En ce qui concerne la sécurité, le taux de complications était faible, avec seulement 16,6 % des patients présentant une hypesthésie faciale ipsilatérale légère. Cet effet secondaire est conforme aux études précédentes sur la SRS pour la NT et est souvent transitoire. Seul un faible pourcentage de patients a présenté une récidive de la douleur, ce qui se situe dans la fourchette attendue pour la SRS. L’utilisation de la ZAP-X GRS en traitement de deuxième intention après une récidive semble être une option viable, avec des résultats positifs après le retraitement [1,4,10-14].

Conclusions

Dans l’ensemble, les résultats de cette étude suggèrent que la ZAP-X GRS est une nouvelle technologie prometteuse pour le traitement de la NT réfractaire, offrant des taux élevés de soulagement de la douleur, un minimum de complications et une administration précise de la dose au nerf trijumeau. Compte tenu des résultats favorables observés dans cette cohorte, des études supplémentaires portant sur des populations de patients plus importantes et des suivis plus longs sont nécessaires pour évaluer pleinement l’efficacité et la sécurité à long terme de cette approche. Toutefois, ces premiers résultats sont encourageants et soutiennent l’utilisation du ZAP-X comme option thérapeutique sûre, efficace et peu invasive pour les patients atteints de névralgie du trijumeau réfractaire.

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Artículo publicado en: https://www.cureus.com/articles/350460-gyroscopic-radiosurgery-for-the-treatment-of-trigeminal-neuralgia#!/